GESUNDHEITSWESEN IN ZAHLEN

Krankenhaus-Wertschöpfungsstudien: Der Nutzen ist entscheidend, nicht die Wertschöpfung

Am 7. Mai berichtete der „Kurier“ (LINK) über einen interessanten wirtschaftswissenschaftlichen Argumentations-Schlagabtausch zwischen einem „linken“ Ökonomen (Markus Marterbauer, Arbeiterkammer) und einem „liberalen“ Ökonomen (Gottfried Haber, Donauuni Krems) im Rahmen eines Parlamentshearings. Es ging um Rezepte für die Wiederherstellung der Wettbewerbsfähigkeit der österreichischen Wirtschaft. Der liberale Ökonom warf dem linken Ökonom unter anderem veraltete ökonomische Ansätze (Keynesianismus) vor. Denn der linke Ökonom sprach sich gegen die Senkung der Abgabenquote während der wirtschaftlichen Schwächephase aus. Stattdessen sollte der Staat die Wirtschaft mit nachfrageseitigen Maßnahmen wieder in Schwung bringen – z.B. öffentliche Investitionen, mehr Sozialleistungen. Der liberale Ökonom plädierte hingegen für einen Konsolidierungskurs. Liberale Ökonomen empfehlen zu Wiederherstellung fehlender Wettbewerbsfähigkeit in der Regel Korrekturen auf der Angebotsseite. Also Produktivitätssteigerungen durch Strukturreformen, Zurückhaltung bei Lohnerhöhungen, Senkung der Lohnnebenkosten oder im extremsten Fall sogar Lohnkürzungen. Grundsätzlich gewinnen die liberalen Konzepte an Bedeutung, da in einer zunehmend globalisierten Welt nachfrageseitige, staatliche Maßnahmen (linke Ansätze) ins Ausland abfließen und verpuffen – speziell in kleinen Ländern. Das hat sogar Marterbauer einmal in einer Vorlesung bestätigt. So profitieren bei Ausrüstungs- und Bauinvestitionen zu einem erheblichen Teil ausländische Unternehmen, da die nötigen Maschinen importiert werden müssen.

Man kann dem linken Ökonom Marterbauer also natürlich nicht ganz aktuelle ökonomische Theorien vorhalten (*). Haber hat diesbezüglich nicht unrecht. Der Erasmus-von-Rotterdam-hafte Marter (etwas kleiner, uneitel, zurückhaltend, lässt sich aber trotzdem ungern von jemanden die Linie vorgeben, auch nicht von der AK) bleibt aber zumindest seiner Überzeugung treu. Dagegen ist der erwähnte „liberale“ und sehr telegene Ökonom etwas “situationselastischer”, sprich: mehr links als er sich im Parlamentshearing gegeben hat…

Denn Keynes hat mal gemeint, wenn wirklich ökonomisch gar nixi mehr wirkt, sollen die Leute zumindest Löcher graben und wieder zuschütten, eventuell kommt so die Wirtschaft wieder in Schwung. Mit Löchern sind übertragen sinnfreie Bautätigkeiten gemeint. Entsprechend könnte man beispielsweise auch in einer Situation, wo die bestehenden Krankenhäuser ohnehin schon schlecht ausgelastet sind, zusätzliche Krankenhäuser bauen. Unter anderem geschehen im Donauuni-Bundesland: Niederösterreich – KH-Auslastung in NÖ: 72%, KH-Auslastung im Bund: 78%. Neue KHs in NÖ = Keynes’sche Löcher. Ein echter liberaler Ökonom würde der NÖ Landesregierung höchstwahrscheinlich Spitalsreduktionen empfehlen, um die frei werdenden Mittel sinnvoller investieren zu können (Bildung, Forschung,…) oder um die Bevölkerung/Unternehmen steuerlich entlasten zu können. Wenn man privaten Investitionen jedoch skeptisch gegenüber steht, also eher keynesianischen Theorien vertraut, könnte man alternativ Spitalswertschöpfungs-Studien schreiben, um beispielsweise das sinnfreie NÖ Spitalausbauprogramm zu rechtfertigen, wie eben der erwähnte vermeintlich liberale Ökonom. Mittlerweile feiern diese fragwürdigen Wertschöpfungsstudien nicht nur in NÖ Hochkonjunktur, sondern auch in Sachsen und OÖ. Mit dem allgemeinen ökonomischen Grundsatz “Nutzen vor Wertschöpfung” haben diese Studien aber leider rein gar nichts mehr zu tun.

(*) Keynesianismus: ist zwar eine ältere Theorie, das heißt aber nicht, dass sie schlecht ist oder nicht mehr angewandt wird. Viele Staaten verhalten sich Keynesianisch, auch die USA. In der Wirtschaftskirse 2009 haben sich die meisten EU an Keynes gehalten, also in Krisenzeiten, wo private Investitionen häufig ausbleiben, der Wirtschaft mit Hilfe von öffentlichen Investitionen Starthilfe zu geben. Estland bildete die Ausnahme, dort setzte man auf erhebliche Lohnkürzungen (liberaler Anbsatz), um die Wirtschaft wieder in Schwung zu bekommen.

Oft hat man den Eindruck, dass die öffentlichen Kontroll-Institutionen mit zweierlei Maß messen. Aktuelles Beispiel: FMA (Finanzmarktaufsicht). Nachdem sich die FMA in den letzten Jahren bei der Prüfung der öffentlichen Hypo Kärnten (ehemaliger Eigentümer: Land Kärnten, jeztzt Bund) ziemlich rückgratlos ihre Kontrollaufgaben nicht entsprechend wahrgenommen hat und mittlerweile im Hypo-U-Ausschuss fleißig Akten schwärzt, nimmt sie bei einem privaten Waldviertler Unternehmen  ihre Kontrollaufgaben gadenlos genau wahr (Waldviertler Schue, LINK). Grundsätzlich muss die FMA in Fällen, wie Waldviertler Schuhe, einschreiten, andernfalls würden sich die FMA-Beamten strafbar machen. Zumindest theoretisch. Aber wo kein Kläger dort kein Richter. Denn für den Extrem-Fall von Wegschauen, eben bei der Hypo Kärnten, sitzt ja bis heute auch niemand von der FMA hinter Gittern. Das Argument, mann musste bei Waldviertler Schuhen einschreiten, kann also nur eine Ausrede sein.  Liebe FMA, eine denkbar schlechte Optik.

Das ganze kann natürlich auch aufs Gesundheitswesen umgelegt werden. In Beitrag 37 (LINK) wurde gezeigt, wie leicht sich die österreichischen Krankenkassen ihre Verwaltungskosten klein rechnen können. Gedeckt vom Gesundheits-Ministerium, das die entsprechenden Rechnungslegungsvorschriften erlässt, lebt es sich erheblich leichter. Liebes Kassen-Ministeriums-Gespann, eine denkbar schlechte Optik. Oder Beitrag 38 (LINK), dort kann man nachlesen, wie sich Bund, Länder, und Kassen ihre Einsparungen bei der sogenannten „Gesundheitsreform“ zurechtgezimmert haben. Warnungen des Rechnungshofes und des Parlamentarischen Budgetdienstes wurden dabei einfach ignoriert. In Wahrheit gibt es durch diese Gesundheitsreform keine Einsparungen, im Gegenteil, man hat sich zusätzlichen Ausgabenspielraum von mehr als 5 Mrd. Euro verschafft. Liebes Bund-Länder-Kassen-Gespann, eine denkbar schlechte Optik. Und Beitrag 39 (LINK), dort wurde veranschaulicht, dass in vielen Bundesländern die stationäre LKF-Abrechnungskontrolle von Spitälern nach 18 Jahren LKF immer noch nicht funktioniert oder vermutlich gar nicht wirklich wahrgenommen wird. Es passt einfach nicht ins Konzept der Landeshauptleute, die Landes-Gesundheitsfonds mit entsprechenden Prüfkapazitäten auszustatten. Die Spitäler können teilweise machen, was sie wollen, schließlich braucht man sie für jeden Wahlkampf. Liebe Landeshauptleute, eine denkbar schlechte Optik.

Was bleibt, ist ein bitterer Beigeschmack und der Eindruck, dass der öffentliche Bereich nach zweierlei Maß misst, wobei private Unternehmen erhebliche Nachteile gegenüber den öffentlichen Unternehmen/Körperschaften haben. Denn während private Unternehmen, tagtäglich so manchen fragwürdigen Prüfungen öffentlicher Kontrollorgane ausgeliefert sind, können sich öffentliche Körperschaften darauf vertrauen,  das es das Ministerium oder der Landeshauptmann oder sonst jemand schon richten wird.

Die österreichische Wirtschaft wächst bis 2016 jährlich um 3,6 Prozent und somit deutlich stärker als das europäische Konjunktur-Zugpferd Deutschland. Das glauben Sie mir wahrscheinlich nicht. Ich behaupte es auch nicht. Es ist die zentrale Annahme der „Reformpartner“ (Bund, Länder, Kassen) bei der Berechnung der Ausgabengrenzen für Spitäler/Kassen bis 2016 – Zielsteuerung, Gesundheitsreform 2013. Die Prognose war schon vor Beschlussfassung der Reform im Juni 2013 veraltet und zu optimistisch. Der parlamentarische Budgetdienst warnte im Frühjahr 2013. Wirkungslos.

Überzogen wirken auch die Annahmen zur Gesundheitsausgabenentwicklung für die Vorreformphase 2012/2013. Für diese Jahre hatte man im Juni 2013 noch keine endgültigen Rechnungsabschlüsse vorliegen, die als Basis für Ausgabengrenzen der Folgejahre dienen hätten können. Aber was setzt man nun für die zwei „Fensterl-Jahre“ an? Man hätte etwa die Ausgabensteigerungen der letzten Jahre fortschreiben können. Seit dem dauerhaften wirtschaftlichen Abschwung 2009 jährlich ca. drei Prozent oder laut Zielsteuerungs-Vertrag 3,3 Prozent im Jahr 2011. Der Rechnungshof wies im März 2013 darauf hin.

Wirkungslos. Die prognostizierten Steigerungsraten der nominalen Wirtschaftsleistung für 2012/2013 (2,8%/1,7%) hätten sich ebenfalls angeboten. Schließlich ist es das Ziel der Gesundheitsreform, das Ausgabenwachstum mit dem nominalen Wirtschaftswachstum zu begrenzen, um die Gesundheitsausgaben-Quote (=Spitals-/Kassen-Ausgaben je BIP) zu stabilisieren. No way, stattdessen erwarteten die „Reformpartner“ deutlich höhere Ausgabensteigerungen, nämlich 4,3 Prozent (2012) und 4,1 Prozent (2013). Von einer Stabilisierung der Gesundheitsausgaben-Quote ist man damit weit entfernt.

 Eine rückwirkend greifende Reform

 Wie auch immer, es bietet uns zumindest eine gute Gelegenheit zu prüfen, wie genau die „Reformpartner“ 2013 ihre 2012er-Rechnungsabschlüsse einschätzen konnten. Mittlerweile liegen ja endgültige 2012er-Zahlen vor (Monitoring-Bericht). Ernüchterung: 4,3 Prozent und 4,1 Prozent waren ziemlich schlechte Schätzwerte. In der Einzelbetrachtung konnten nur zwei von 23 Ländern/Kassen im Juni 2013 ihre 2012er-Rechnungsabschlüsse mit +/-einprozentiger Genauigkeit angeben. Acht Länder/Kassen verfehlten die Wirklichkeit sogar um drei bis acht Prozent. In Summe haben sich die „Reformpartner“ um 399 Millionen Euro verschätzt. Alles kein Problem, denn die PR der „Reformpartner“ funktioniert beeindruckend. Man verkaufte die schlechte Selbsteinschätzung einfach als Einsparung. Man muss sich das auf der Zunge zergehen lassen: eine Reform, die 2013 beschlossen wurde, erst 2014 zu wirken beginnen konnte, aber schon 2012 Einsparungen brachte. Eine rückwirkend greifende Reform also! Wow.

Natürlich wird es um die Prognosefähigkeit der „Reformpartner“ gar nicht so schlecht bestellt sein. Die wissen sehr genau, was sie tun. Man hat offensichtlich bewusst für 2012/2013 überhöhte Ausgabensteigerungen angenommen, um sich bis 2016 höhere Ausgabengrenzen und damit zusätzlichen Ausgabenspielraum zu verschaffen. Kumuliert 5,3 Milliarden Euro mehr, als das BIP-Wachstum zugelassen hätte! Hut ab, genial inszeniert von den „Reformpartnern“, niemand hat den zweifelhaften Geniestreich bemerkt.

Effizienzsteigerungsdruck fehlt

Aber nicht nur, dass es sich bei den Ausgabengrenzen eher um Geldschleusen handelt, es ist darin auch kaum Struktur erkennbar. So wurden allen Kassen gleiche Ausgabensteigerungen zu gestanden. Dass Wiener im niedergelassenen Bereich pro Kopf knapp 20 Prozent mehr Ausgaben verursachen als Vorarlberger. Unberücksichtigt. Dass der Versichertenstand der Eisenbahnerkasse jährlich um zwei Prozent schrumpft, während die GKK Burgenland mit einem jährlichen Wachstum von 1,5 Prozent konfrontiert ist. Unberücksichtigt. Also selbst riesige Versorgungsunterschiede oder deutlich divergierende Versichertendynamiken bleiben vernachlässigt. Hm …

Nun ja, um zusammenzufassen: Die Ausgabengrenzen basieren auf zu optimistischen BIP-Prognosen und sind zu hoch angesetzt – kumuliert um etwa 5,3 Milliarden Euro. Damit fehlt der nötige Effizienzsteigerungsdruck für echte Einsparungen. Die Kassen-Ausgabengrenzen weisen zudem keine sinnvolle Struktur auf und verfestigen folglich bestehende Versorgungsunterschiede bzw. behindern wachsende Kassen. Dass ausgerechnet das kostengünstigste Bundesland, Vorarlberg, die größten Probleme hat, die Ausgabengrenzen einzuhalten, zeigt am deutlichsten, wie wenig durchdacht die Ausgabengrenzen sind. Kaschiert werden die Unzulänglichkeiten mit hervorragender Kommunikation. Kommunikation stabilisiert jedoch keine Gesundheitsausgaben-Quote – das Ziel der Reform. Diese wird von 5,8 Prozent (2011) kontinuierlich auf 6,3 Prozent (2016) ansteigen und mit ihr die rekordverdächtige Abgabenbelastung. Schlecht für die Reallöhne der Arbeitnehmer. Schlecht für die Wettbewerbsfähigkeit der Unternehmen. Kurz: schlecht für die Wirtschaft. Wir können deshalb froh sein, wenn unsere Wirtschaft bis 2016 nur annährend halb so schnell wächst, wie in der Zielsteuerung angenommen.

ÖKZ-Beitrag (LINK)

Zusammenfassung:

In einigen Bundesländern sind seit der Einführung der „Leistungsorientierten Krankenanstalten-Finanzierung“ (LKF, 1997) medizinisch nicht begründbare Leistungssteigerungen zu beobachten. Grund: das neue Vergütungssystem bietet einen unbeabsichtigten Leistungsanreiz. Es rächt sich, dass die Landes-Gesundheitsfonds offensichtlich mit zu wenig Kontrollkompetenzen ausgestattet wurden, um strengere und umfassendere stationäre Abrechnungskontrollen durchzuführen zu können. Da es nach knapp 20 Jahren LKF immer noch Probleme mit ungewollten, anreizbedingten stationären Leistungsausweitungen gibt, stellt sich die Frage, ob strengere stationäre Abrechnungskontrollen überhaupt politisch erwünscht sind…

Beitrag:

Vor 18 Jahren (1997) wurde die österreichische Krankenhausfinanzierung von einer Belagstage-orientieren Finanzierung auf eine Leistungs-orientiere Finanzierung umgestellt (LKF). Grob gesagt, wird seither nach der Zahl der Aufenthalte gezahlt, vorher anhand der Zahl an Belagstagen. Dementsprechend sind seit der LKF-Einführung zwar die Belagstage kontinuierlich zurückgegangen, gleichzeitig jedoch die Spitals-Aufenthalte beachtlich stark angestiegen und mit ihnen die stationären Kosten. Das war eines der dramatischsten Ergebnisse der LKF-Evaluierung (2010, LINK). Zumindest die Datentransparenz konnte verbessert werden, was unter anderem der Berechnung der KH-Qualitäts-Indikatoren (A-IQI) zugute kommt.

Abb. 1: Entwicklung: LKF-Punkte je Einwohner realtiv zum Bundesschnitt 2001 – 2013

Betrachtet man nun die Bundesländer im Einzelnen (Abb. 1), findet man ein sehr heterogenes Bil vor, denn die Bundesländer reagieren offensichtlich sehr unterschiedlich auf die Verlockungen des LKF-Systems (Leistungsanreiz).

Rechnet man aus den (quellebezogenen) LKF-Punkten je Einwohner die bundesdurchschnittliche LKF-Punkte-Steigerung (= reale Leistungsausweitung + „LKF-Inflation“) heraus, hatten vor allem das Burgenland, die Steiermark und Vorarlberg deutlich weniger Probleme mit den negativen Leistungsanreizen des LKF-Systems. In diesen drei Bundesländern findet man relativ niedriege LKF-Punkte-Dichten vor.

Ganz anderes in OÖ. Dort führte der Kampf um die begrenzten LKF-Finanzmittel zu einem enormen LKF-Punkteanstieg. Mittlerweile kann man aber zumindest eine Stagnation auf hohem Niveau beobachten. Von Tirol und Kärnten kann man das hingegen nicht behaupten. Dort gab es zwar kurzfristige Erfolge bei der Eindämmung der Punkte-Ausweitung, mit teilweise beträchtlichen Punkte-Reduktionen, seit 2010 (Kärnten) bzw. 2011 (Tirol)  kann man in beiden Bundesländern jedoch erneut überdurchschnittliche Punkte-Anstiege beobachten.

Ähnlich in Salzburg. Salzburg stach noch vor einem Jahrzehnt durch eine sehr geringe LKF-Punkte-Dichte hervor, seither steigen die Punkte aber kontinuierlich schneller als der Bundesschnitt. 2013 lag die Salzburger Punkte-Dichte gar schon 1% über dem Bundesschnitt (2001: -7%).

Relativ konstant und im Bundeschnitt können die Punkte-Entwicklungen in Wien und Niederösterreich beschrieben werden. In NÖ kann man sogar seit 2008 einen signifikanten Rückgang ausmachen.

Bewertung der Bundesländer

In folgender Tabelle wurde eine Bundesländer-Bewertung der LKF-Punkte-Enwtwicklungen zwischen 2001 und 2013 vorgenommen. Für eine genaue Bewertung müsste man jedoch noch kleinräumiger betrachten. Beispielsweise entwickelt sich NÖ auf Bundesland-Ebene sehr gut, auf Versorgungsregions-Ebene bestehen aber teilweise beträchtliche Unterschiede bei der Leistungsentwicklungen, was zu einer anderen Bewertung führen könnte. Für eine genauere Betrachtung fehlen mir allerdings die LKF-Punkte-Daten auf VR-Ebene.

Abb. 2: Bewertung der LKF-Punkte-Entwicklung in den Bundesländern

Krankenkassenverwaltungskosten (Teil 2, 3): Deutlich teurer als offiziell ausgwiesen und teurer als deutsche Kassen

Zusammenfassung: Offiziell betrug die Verwaltungskosten-Quote der öst. Krankenkassen 2013 2.8%, tatsächlich waren es jedoch (zumindest) 6.1%. Die öst. Kassen verwalten somit 0.4 %-Punkte teurer als deutsche Krankenkassen (2013: 5.7%). Die Aussagen des stv. WGKK-Obmanns, Manfred Anderle (LINK), dass im österreichsichen Gesundheitssystem 98 von 100 Euro den Patienten zugute kommen und dass öst. Krankenkssen günstiger verwalten als deutsche Krankenkassen, können somit nicht bestätigt werden.

Beitrag

In Beitrag 35 (LINK) wurde angedeutet, dass die häufig propagierte Verwaltungskostenquote der österreichischen Krankenkassen (2,8%) zu niedrig sein muss, da die 7.832 Kassenmitarbeiter sonst deutlich unter dem ö. Durchschnittsverdienst bezahlt werden würden. Natürlich verdienen die Kassenmitarbeiter nicht so wenig, wie die offiziell ausgewiesenen Zahlen vermuten lassen. Die Erklärung ist simpel, die Kassen weisen nämlich offiziell nur etwa 2/3 der tatsächlichen Verwaltungskosten aus.

Nötige Anpassungen um Vergleich mit Deutschland herstellen zu können

Um auf eine glaubhafte öst. Kassen-Verwaltungskosten-Quote zu kommen und einen Vergleich mit dem deutschen GKV-System herstellen zu können,…

a) …müssen bei den österreichischen Krankenkassen-Verwaltungskosten einige Positionen hinzugerechnet werden (Gebäudeabschreibungen, sonstige Aufwendungen, Quersubventionen durch Ersätze).

b) …ist bei den Gesamtausgaben ein Abzug von Positionen nötig, die reine Durchlaufposten darstellen (Überweisungen an den Krankenanstalten-Fonds bzw. Ausgleichs-Fonds, Rücklagenzuweisungen) und somit nicht von den Kassen gesteuert werden  – im Gegensatz zu den “steuerbaren Ausgaben”.

Tatsächliche Verwaltungskosten-Quote

Nach den Anpassungen der Verwaltungsausgaben und der Gesamtausgaben steigt die Verwaltungskosten-Quote der österreichischen Krankenkassen von 2,8% (=440/15562) auf 6,1% (=682/11170) an. Damit liegt sie um 0,4%-Punkte über Verwaltungskosten-Quote (5,7%) der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) – siehe Abb. 1. Dabei handelt es sich allerdings nur um einen Mindesthöhe für die österreichsichen Kassen-Verwaltungskosten-Quote. Grundsätzlich müssten von den Gesamtausgaben noch einige weitere Durchlaufposten (zB: Ambulanz-Pauschale) abgezogen werden, die jedoch in der Hauptverbandsstatistik nicht explizit aufgelistet werden. Experten orten zudem noch deutlich mehr Bürokratie im System (LINK). Die Aussagen des stv. WGKK-Obmanns, Manfred Anderle, dass im österreichsichen Gesundheitssystem 98 von 100 Euro den Patienten zugute kommen und dass öst. Krankenkssen günstiger verwalten als deutsche Krankenkassen, können somit nicht bestätigt werden.

Abb. 1: Verwaltungsausgaben der Kassen

 Erklärungen:

Quersubventionierung über Ersätze für gemeischaftliche Beitragserhebung

Ö. Krankenkassen weisen 300 Mio. Euro ihrer Verwaltungsausgen offiziell nicht aus, da es sich dabei um Verwaltungsleistungen handelt, die anderen Gebietskörperschaften (zB: Pensionsversicherung) zuzurechnen sind – gemeinschaftliche Beitragserhebung. Die Vorgehensweise ist prinzipiell in Ordnung, es stellt sich jedoch die Frage, ob die Krankenkassen den anderen Gebietskörperschaften für die gemeinschaftliche Beitragserhebung zu hohe Aufwände (“Ersätze”) verrechnen. Die Vermutung liegt nahe, wenn man mit den deutschen Krankenkassen vergleicht. Diese bekommen nämlich für die gemeinschaftliche Beitragserhebung lediglich 27 Euro je Versicherten ersetzt, während ö. Krankenkassen mittlerweile schon knapp 37 Euro je Vers. lukrieren – siehe Abb. 2. Dementsprechend kann davon ausgegangen werden, dass ö. Krankenkassen bei der Abgeltung für die gemeinschaftliche Beitragserhebung zumindet mit 81 Mio. Euro quersubventioniert werden. Sollte es sich (entgegen meiner Argumentation) dabei um keine Quersubventionen handeln und die Höhe der Ersätze gerechtfertigt sein, stellt sich wiederum die Frage, ob die gemeinschaftliche Beitragshebung überhaupt Effizienz-Vorteile bringt, da die Ersätze seit 2004 mit 62% deutlich stärker gestiegen sind als die Krankenkassen-Nettoverwaltungsausgaben (+26%).

Abb. 2: Ersätze für gemeischaftliche Beitragserhebung

Steuerbare Ausgaben

Laut Monitoring-Bericht zur Bundeszielsteuerung betragen die steuerbaren Ausgaben der Krankenkassen gerade einmal 8.8 Mrd. Euro. Bei der Berechnung der Verwaltungskosten-Quote greifen die Kassen jedoch auf 15.6 Mrd. Euro Gesamtausgaben zurück. Korrekterweise müssen von den 15.6 Mrd. aber alle nicht-steuerbaren Durchlaufposten herausgerechnet werden. Bei “Überweisungen an den Krankenanstalten-Fonds” (4.3 Mrd. Euro) handelt es sich um den wichtigsten Posten, der von den 15.6 Mrd. abgezogen werden muss. Denn die ö. Krankenkassen übernehmen im stationären Bereich weder Steuerungs- noch Kontrollaufgaben wahr – im Gegensatz zu deutschen Krankenkassen. Nach dem Abzug weiterer Positionen (Ausgleichsfonds-Übeweisungen, Rücklagen-Zuweisungen) kommt man zumindest auf 11.2 Mrd. Euro steuerbare Ausgaben. Grundsätzlich könnten noch weitere Durchlaufposten rausgerechnet werden (zB: Ambulanz-Pauschale), diese werden jedoch nicht in der Hauptverbandsstatistik veröffentlicht.

Gebäudeabschreibungen

Interessant ist auch, dass die österreichischen Krankenkassen bei der Berechnung der Verwaltungskosen Gebäudeabschreibungen nicht berücksichtigen. Diese Vorgehensweise ist in sämtlichen Branchen unüblich.

Krankenkassen-Verwaltungskosten

In drei Teilen sollen die Verwaltungskosten der österreichischen Krankenkassen genauer analysiert werden. Entsprechen die offiziell ausgewiesenen Kassen-Verwaltungskosten den tatsächlichen Kassen-Verwaltungskosten? Wie teuer/günstig verwalten die Krankenkassen wirklich? Und wer verwaltet effizienter, die deutschen oder die österreichischen Krankenkassen?

Teil 1: Sind die Krankenkassen wirklich so verwaltungsgünstig wie offiziell ausgewiesen? Es spricht einiges dagegen. (siehe unten)

Teil 2: “Wie teuer/günstig verwalten die österreichischen Krankenkassen wirklich?” (LINK)

Teil 3: Wer verwaltet günstiger, die deutschen Krankenkassen oder die österreichischen? (LINK)

Hintergrund der Analyse:

Das österreichische Gesundheitswesen wird von vielen Experten als zu verwaltungsintensiv erachtet. Vor allem an der hohen Zahl an Krankenkassen, obwohl kein Kassenwettbewerb, stoßen sich einige. Zuletzt wagte es der renommierte Steuerrechtsexperte (Uni Wien), Werner Doralt, die Zahl der Kassen infrage zu stellen, etwas emotional. Die Antwort des ÖGB ließ nicht lange auf sich warten und war ebenso emotional. Ein kurzer Schlagabtausch, der aber schnell wieder verstummte. Was blieb, eine Anti-Kassenfusionierungs- bzw. Anti-Doralt-Presseaussendung des ÖGB (genauer: Manfred Anderle, Bundessekretär der PRO-GE und stv. Obmann der Wiener GKK – LINK), in der Werner Doralt „billiger Populismus“ vorgeworfen wird, in der aber gleichzeitig so viele Schlampigkeitsfehler bzw. verzerrte Darstellungen enthalten sind, dass sie es verdient genauer analysiert zu werden.

Teil 1: Sind die Krankenkassen wirklich so verwaltungsgünstig wie offiziell ausgewiesen? Es spricht einiges dagegen.

Der ÖGB spricht in seiner Presseaussendung indirekt von 2% Verwaltungskosten-Quote („Von 100 Euro kommen fast 98 Euro den Versicherten zugute“). Die Zahl ist offensichtlich aus der Hauptverbandstatistik entnommen („Sozialversicherung in Zahlen 2014“, S. 26 – LINK). Und grundsätzlich stimmt die Zahl auch fast punktgenau, allerdings nur wenn man die gesamte Sozialversicherung (Kranken-, Unfall- u. Pensionsversicherung) betrachtet. Bezogen auf die Krankenversicherung – der ÖGB vergleicht schließlich mit dem deutschen Krankenkassen – beträgt die Verwaltungskosten-Quote jedoch 2,8% (ebenfalls S. 26 von „SozVers in Zahlen 2014“). Seis drum, in der Hitze des Gefechts passieren Fehler.

Viel entscheidender ist, stimmt überhaupt die offiziell ausgewiesene Kassen-Verwaltungskosten-Quote von 2,8% (bzw. 441 Mio. Euro Verwaltungskosten – LINK) oder ist auch dieser Wert zu niedrig? Ein kleiner Personalkosten-Check bringt Sicherheit. Laut Verwaltungsaufwands-Auflistung der Wiener GKK (LINK, S. 73) sind ca. 47% eines Kassen-Verwaltungsaufwands Personalaufwand. Sprich: 235 Mio. Euro des Gesamtkassen-Verwaltungsaufwands (441 Mio. Euro) kommen den Mitarbeitern zugute. Legt man nun die 235 Mio. Euro auf die 7.832 Krankenkassen-Verwaltungsmitarbeiter (VZÄ, LINK) um, dann würde ein Vollzeit-Kassenmitarbeiter jährlich 24.200 Euro brutto verdienen (30.000 Euro Personalaufwand je Mitarbeiter, abzüglich Lohnnebenkosten). Etwas sehr wenig. Zum Vergleich (siehe Tab. 1), der Durchschnittsverdienst eines Verwaltungsmitarbeiters (VZÄ) in den Fondspitälern betrug 2013 brutto 38.600 Euro und der eines österreichischen Arbeitnehmers (VZÄ) im Schnitt sogar 43.400 Euro…

Also ganz stimmen können die Angaben zu den Krankenkassen-Verwaltungskosten in der ÖGB-Pressaussendung bzw. in der Hauptverbandsstatistik wohl nicht. Und wenn doch, würden österreichische Kassenmitarbeiter mehr als 40% weniger verdienen als ein österreichischer Durchschnittsverdiener! Werden Krankenkassenmitarbeiter ausgebeutet, muss die Gewerkschaft eingreifen?? Nein, so schlimm ist es zum Glück nicht. Die (einfachen) Kassenmitarbeiter verdienen vielleicht wenig, aber nicht so wenig wie offiziell ausgewiesen… Genaueres dann in Beitrag 36 (LINK, demnächst).

Tabelle 1: Gehalts-Check

Bereits in Beitrag 22 (LINK) wurde darauf verwiesen, dass die einnahmenseitige Kassensanierung aus volkswirtschaftlicher Sicht absolut bedenklich ist. Und jetzt ist es soweit. Der Hauptverbands-Chef, P. McDonald, verkündete am Wochenende, dass die Krankenkassen 2015 und 2016 höchstwahrscheinlich wieder defizitär abschließen werden (LINK). Grundsätzlich war das zu erwarten, denn die Krankenkassen waren mit der gewählten Form der Sanierung – vorwiegend Beitragseinnahmen-Steigerungen, kaum Struktur- und ausgabenseitige Maßnahmen – mitverantwortlich für den Wirtschaftsabschwung und dass folglich den Kassen wieder einnahmenschwächere Jahre bevorstehen. Währdend die Ausgaben rasant weiterwachsen werden…

Anfänglich verlief die Kassensanierung noch sehr erfolgreich, die Kassen schafften den Weg zurück in die “Schwarzen Zahlen”. Das große „Aber“ war aber das „Wie“. Denn die Kassensanierung ist in erster Linie auf einnahmenseitige Maßnahmen zurückzuführen. So sind zwischen 2007 und 2013 die Beitragseinnahmen (jährlich 4,1%) beinahe doppelt so stark gestiegen wie die heimische Wirtschaftsleistung (jährlich 2,2%) – siehe Abb. 1. Also nicht nur die „Kalte Progression“ aus dem Einkommenssteuersystem, sondern auch die überproportionalen Beitragssteigerungen des SV-Systems haben den Realkommen massiv zugesetzt. Aber auch der Unternehmerseite wurde stark in die Pflicht genommen. Denn seit 2013 ist die Höchstbeitragsgrundlage (HBG), die Berechnungsbasis für die Lohnnebenkosten, 3 Jahre durchgehend stärker angehoben worden als das nom. BIP-Wachstum gewachsen ist (2013, 2014) bzw. wachsen soll (2015) – siehe Abb. 2. Das war noch nie da. Von 1996 bis 2012 sind die HBG-Steigerungen im Schnitt 1% geringer als das nominale BIP-Wachstum ausgefallen – siehe Abb. 2. Das mit dieser Art der Kassensanierung der heimischen Wirtschaft eine enorme Last aufgebürdet wird, hätte eigentlich von Beginn an klar sein müssen. Es hat daher etwas Ironisches, wenn der Hauptverbands-Chef die erwarteten „Roten Zahlen“ mit der schwachen Konjunktur begründet.

Grundsätzlich stellt sich die Frage, ob die Wirtschaftskammer- und Arbeiterkammer-Vertreter in den Kassen eigentlich noch Unternehmer- und Arbeitnehmer-Interessen vertreten? Denn die überproportionale Beitragsbelastung, die die beitragsgetriebene Sanierung der Krankenkassen für Unternehmer und Arbeitnehmer mit sich brachte, hätte eigentlich Widerstand bei den WK- und AK-Vertreter in den Kassen auslösen müssen!

Abb. 1: Entwicklung von KV-Beitragseinnahmen, KV-Ausgaben, nom. BIP

Abb. 2: Nom. BIP-Wachstum und Höchstbeitragsgrundlagen-Steigerungen

Die ÖSG-Versorgungsmatrix unterscheidet ca. zwischen 200 verschiedenen Diagnose- und Leistungsgruppen und bietet dafür die entsprechenden (quellbezogenen) Daten für 32 Versorgungsregionen an (LINK). Hier eine Versorgungs-Analyse zu einer interessanten Leistungsgruppe: Kniegelenks-Endoprothesen.

Bundesweite Aufenthaltshäufigkeit für Kniegelenks-Endoprohtesen hat sich seit 2007 kontinuierlich zum Planbedarf hinentwickelt

Die bundesweite Aufenthaltshäufigkeit für Kniegelenks-Endoprothesen lag 2007 bei 172 Aufenthalten je 1000 Einwohnern und ist bis 2013 auf 226 angestiegen. Die Entwicklung entspricht dabei den Bedarfs-Prognosen, die in der ÖSG-Versorgungsmatrix 2012 zu finden sind (Planwert 2015 bzw. Plan-Bedarf 2015: 236 Aufenthalte je 1000EW). Die letztverfügbare Aufenthaltshäufigkeit (2013) liegt 4% unter dem Plan-Bedarf 2015 (siehe Tab. 1).

Die regionalen Unterschiede haben sich verringert

Gemessen an der mittleren Abweichung von der durchschnittlichen Aufenthaltshäufigkeit (2007: +/-26%; 2013: +/-15%; Zielwert 2015: +/-8%), haben sich die regionalen Unterschiede zwischen den 32 Versorgungsregions bis 2013 stark verringert. Grundsätzlich bedeutet eine geringere Schwankung unter den Regionen noch nicht notwendigerweise eine Verbesserung. Die regionale Verteilungsstruktur der Aufenthaltshäufigkeiten muss sich zusätzlich an die Verteilungsstruktur der Ziel-Aufenthaltshäufigkeiten annähern. Das ist allerdings geschehen. Die Korrelation zwischen den regionalen Aufenthaltshäufigkeiten der vergangenen Jahre (2007-2013) mit den Ziel-Aufenthaltshäufigkeiten hat stark zugenommen (2007: 9%; 2013: 49%; Zielwert: 100%).

Wie wurden die regionalen Zielwerte (Bedarf) bestimmt?

Wie die regionalen Zielwerte genau festgelegt wurden, wird im ÖSG nicht beschrieben. Meinem Wissen nach prognostiziert man zunächst die bundesweite Aufenthaltshäufigkeit für das Ziel-Jahr (hier: 2015). Dabei stützt man sich auf Trendanalysen und demographische Fortschreibungen. Anschließend werden die regionalen Zielwerte  aufgrund der demographischen Unterschiede zwischen den Versorgungsregionen bestimmt, sprich: einer älteren Region wird ein höherer Planbedarf zugestanden. Man kann auf jeden Fall davon ausgehen, dass die Planbedarfs-Werte 2015 relativ frei von politischer Intervention sind. Der durchschnittliche österreichische Gesundheitspolitiker kennt die Versorgungsmatrix nämlich nicht einmal. Außerdem sind keine Sanktionen für die Nichteinhaltung der Zielwerte vorgesehen.

Bundesländer-Entwicklungen bei Kniegelenks-Endoprothesen

In den Klammern befinden sich Bewertungen zur Entwicklung der Aufenthaltshäufigkeiten (“++” = “sehr erfreulich” bis “- -” = “wenig erfreulich”).

Burgenland (++) und Kärnten (++)

In den Versorgungsregionen beider Bundesländer hat sich die Unterversorgung deutlich reduziert. Nachdem die regionalen Aufenthaltshäufigkeiten 2007 noch 12% bis 31% unter dem Bedarf 2015 lagen, hat sich dieser Abstand bis 2013 auf 6% bis 16% verringert.

Niederösterreich (+/-)

In Niederösterreich konnte man 2007 noch in 4 von 5 Regionen deutliche Unterversorgung beobachten (Waldviertel 2007: -44%), lediglich im Mostviertel (2007: +8%) war schon damals eine leichte Überversorgung festzustellen. Mittlerweile findet man jedoch in sämtlichen Regionen Werte vor, die über den Zielwerten für 2015 liegen. Das Mostviertel ist sogar 24% überversorgt.

Oberösterreich (+/-)

In Oberösterreich ergibt sich ein ähnliches Bild wie im Nachbarbundesland NÖ. 2007 war noch von zahlreichen unterversorgten Regionen geprägt (Zentralraum Wels: – 40%), bis 2013 hat sich das Bild jedoch gedreht. 2013 lagen 4 von 6 Regionen deutlich über dem ermittelten Bedarf für 2015.

Salzburg (++)

In den Salzburger Regionen konnte man 2007 noch deutliche Unterversorgung beobachten. Die Bedarfsziele werden sich aber höchstwahrscheinlich bis 2015 fast punktgenau mit den tatsächlichen Aufenthaltshäufigkeiten decken.

Steiermark (+)

Die stärkste Unterversorgung bei Kniegelenks-Endoprothesen gab es 2007 in der Steiermark. 4 von 6 Regionen lagen 50%-70% unter dem Bedarf. Dementsprechend groß waren die Aufholeffekte. In der Südwest-Steiermark, der ehemals am stärksten unterversorgten Region (-69%), fand man 2013 sogar eine Überversorgung (+16%) vor. Ansonsten liegen die Regionen in der Nähe des Planbedarfs. Die Region Graz, mit 17% Unterversorgung, ist nichts Ungewöhnliches. Großstadtregionen weißen tendenziell geringere Kniegelenks-EP-Häufigkeiten auf (siehe Wien).

Tirol (-)

Tirol ist das einzige Bundesland mit einer negativen Entwicklung, was Kniegelenks-EPs betrifft. Schon 2007 lagen 3 von 4 Regionen nahe beim Planbedarf 2015. Seither hat sich in 2 Regionen eine deutliche Überversorgung eingestellt (West-Tirol u. Nordost-Tirol). So wurde in Tirol-West (Landeck, Reutte, Imst) der Planbedarf 2015 bereits im Jahr 2013 um 30% überschritten.

Vorarlberg (++)

In Vorarlberg sind keine negativen Entwicklungen feststellbar. Die Aufenthaltshäufigkeiten haben sich seit 2007 kontinuierlich an den Planbedarf angenähert. Beide Vorarlberger Regionen grenzen zwar an Tirol-West (30% überversorgt), eine Überversorgung ist hier jedoch auf keinen Fall feststellbar.

Wien (++)

Auch in Wien sind keine Auffälligkeiten zu beobachten. Alle 3 Wiener Versorgungsregionen haben sich seit 2007 zum Planbedarf hinentwickelt, liegen aber noch deutlich darunter (Großstadtfaktor, siehe Graz).

Tab. 1: Versorgungssituation: Kniegelenks-Endoprohtesen
Quelle: ÖSGs

Tabellen-Erklärung:

Verbesserung: Wenn sich eine Unterversorgung oder eine Überversorgung reduziert hat

Verschlechterung: Wenn sich eine Unterversorgung oder eine Überversorgung erhöht hat

Bedingte Verbesserung: Wenn sich zwar eine Unterversorgung in eine Überversorgung gedreht hat (oder umgekehrt), aber sich zumindest der Abstand zum Planbedarf verringert hat.

Die IQIs (Inpatient Quality-Indicators; Spitalsstationäre Qualitäts-Indikatoren) sind ein Vorzeigeprojekt des Gesundheitsministeriums bzw. der Spitäler. Es umfasst derzeit mehr als 100 Qualitätsindikatoren. Innerhalb der Spitäler schafft man mit den QIs Benchmarks für Ärzte, die sich dadurch besser bewusst werden, wo Verbesserungspotential besteht. Die QI-Ergebnisse werden zudem in Form von sogenannten Peer-Reviews (regionale Qualitätsbesprechungen einer entsprechenden Fachärztegruppe) besprochen. Außerhalb der Spitäler bekommt die Bevölkerung durch die standortbezogene Veröffentlichung der QIs  Info darüber, wo die beste Behandlungsqualität geboten wird. Das Gesundheitsministerium veröffentlicht die QIs laufend in über tausendseitigen Qualitätsberichten (LINK). Zusätzlich kann man auf der Homepage des Gesundheitsministeriums mit Hilfe eines Vergleichssystems benutzerfreundlich die QI-Ergebnisse einzelner Krankenhäuser miteinander vergleichen (LINK). Das Gesundheitsministerium schreibt, dass es anfänglich von vielen Spitälern Widerstände gegeben hat, die QIs auf Krankenhausebene zu  veröffentlichen, mittlerweile ist die Veröffentlichung aber allgemein anerkannt (LINK). Alles in allem ein voller Erfolg des Gesundheitsministeriums und des gesamten Gesundheitssystems, also genbauer gesagt, des Schweizer Gesundheitsministeriums und des Schweizer Gesundheitssystems…

Bezogen auf Österreich, würde der Text nach dem 4. Satz enden (bis inkl. Peer-Reviews). Peer-Reviews sind zwar groß im Kommen und sehr hilfreich für die Qualitätsarbeit in den Spitälern, aber aus Sicht der Konsumenten/Patienten ist und die Schweiz weit voraus. So werden im A-IQI-Qualitätsbericht der Bundes-Zielsteuerungskommission (62 Seiten, LINK) QIs nur in Form von Bundesdurchschnittswerten angeführt. Als Zusatzinformation bekommt man lediglich die Anzahl der Standorte, wo es “statistische Auffälligkeiten” (Qualitätsprobleme) gibt. Diese Vorgehensweise schafft aber eher Verunsicherung, weil man nicht weiß, um welche Standorte es sich dabei handelt. Vereinfacht lautet die Aussage der Bundes-Zielsteuerungskommission: “Es gibt an einigen Standorten Qualitätsprobleme, wir wissen sogar wo, aber wir sagen es euch nicht!”

Ergänzend: Für den Umfang (überspitzt: “Zensur”) des Qualitätsberichts ist die Bundes-Zielsteuerungskommission (jeweils 4 Länder-, Bundes- und Kassen-Vertreter) verantwortlich, nicht die Mitarbeiter, die ihn erstellt haben.

Eine Auswertung der Personalkosten (= Bruttogehalt + Lohnnebenkosten) auf Vollzeit-Äquivalente-Basis (VZÄ) aus “Krankenanstalten in Zahlen 2013″ (LINK) für das Jahr 2013 ergibt folgendes Bild. Ärzte (99.801 Euro je VZÄ) verdienten 2013 durchschnittlich 74% mehr als ein Durchschnittsverdiener eines Spitals (57.225 Euro je VZÄ). Vergleicht man die durchschnittlichen Personalkosten der Spitäler mit dem Bundesschnitt sämtlicher ö. Arbeitnehmer (53.784 Euro je VZÄ) (LINK), lagen die Spitalsbediensteten 2013 6% über dem Durchschnitt. Spitals-Ärzte und Spitals-Apotheker zählen somit in der Österreichischen Arbeitswelt zu den Besserverdienern. Auch Hebammen, Diplom-Pfleger und med.-techn. Bedienstete liegen über dem Bundesschnitt, zumindest leicht. Um einer Neiddebatte vorzubeugen, die höheren Gehälter der Spitalsbediensteten ergeben sich zu einem Gutteil aufgrund der längeren Ausbildungszeiten.

Ein VZÄ entspricht jeweils 40h. Arbeitet ein Arzt 80h in der Woche entpricht er zwei VZÄ.

Betrachtet man die Gehalts(-kosten)steigerungen zwischen 2008 und 2013, sind jene der Spitalsbediensteten mit 10,9% geringer ausgefallen als jene eines durchschnittlichen Arbeitnehmers (13,4%). Das Wachstum des nominalen BIPs lag im selben Zeitraum hingegen bei 9,6% (LINK).

Abb 1.: Personalkosten in den Spitälern
Quelle: Krankenanstalten in Zahlen